Что значит пятилетний рубеж выживаемости? Из-за чего рак возвращается? И как пациенту настроить себя на долгую борьбу с онкозаболеванием? Об этом рассказывает книга «В моих руках. Захватывающие истории хирурга-онколога и его пациентов, борющихся с раком» Стивена А. Кёрли, врача с 25-летним стажем. Кровь5 публикует фрагмент с разрешения издательства АСТ.

Пятилетняя выживаемость после постановки диагноза «рак» считается важным рубежом, глубоко укоренившимся как в медицинской литературе, так и в сознании онкологических больных. Многие пациенты считают, что, если спустя пять лет после лечения не случается рецидива, они здоровы и могут спокойно возвращаться к нормальной, свободной и беззаботной жизни. Такое убеждение берет свое начало в 1930-х годах, когда большинство видов опухолей убивало больных гораздо быстрее.

В ту пору цитотоксические химиотерапевтические препараты еще не появились, а лучевая терапия находилась в экспериментальной стадии. Хирургическое удаление небольшой опухоли было единственным шансом пациента на долгосрочное выживание. Эффективные методы ранней диагностики рака отсутствовали, и злокачественные заболевания выявлялись лишь на запущенной стадии, когда операция была уже невозможна.

Даже сегодня сложно себе представить онкологическую статью, где не указана пятилетняя выживаемость, реальная либо прогнозируемая. Каждый врач, занимающийся лечением рака, видел тысячи графиков, которые демонстрируют снижение кривой выживаемости с момента постановки диагноза до пятилетней отметки.

Любые клинические испытания включают в себя сравнение нового терапевтического подхода со стандартными для этого вида и стадии опухоли методами лечения. Целью является продемонстрировать улучшение выживаемости. В последнее время появилось множество противоопухолевых препаратов, которые были одобрены, так как повышали этот показатель на несколько процентов по сравнению с используемыми лекарствами (со статистически значимой разницей).

Нарушить молчание: как изменилось отношение к раку за последнее столетие

При некоторых агрессивных типах рака, для которых пятилетняя выживаемость больных — это, скорее, исключение, в клинических испытаниях используют другие, суррогатные конечные точки. Одна из них — «период времени до прогрессирования».

Другими словами, препарат оценивается на предмет того, позволяет ли он удерживать прогрессию новообразования в течение более длительного периода времени, чем используемое лекарство, даже если разница составит всего несколько недель или месяцев.

Рак, к сожалению, не читает наши учебники и может затаиться в самых неожиданных местах. Тем не менее сами онкологи тоже любят истории со счастливым концом, поэтому преодоление больным пятилетнего рубежа считают своей маленькой победой.

Восемнадцать лет назад ко мне поступила женщина 35 лет с необтурирующим раком прямой кишки и 18-сантиметровым метастазом в печени. Сама опухоль кровоточила, а большой метастаз сдавливал правую и среднюю печеночные вены и причинял значительную боль. Вместе с онкологом и лучевым терапевтом мы разработали план лечения, который начинался с трехмесячной внутривенной химиотерапии несколькими препаратами. В конце курса компьютерная томография показала, что опухоль и метастаз уменьшились. Вдобавок пациентка сообщила, что в стуле больше не появляется кровь.

Я решил провести необычную по тем временам операцию — расширенную правосторонюю гепатэктомию, то есть удалить всю правую и часть левой доли печени. В те годы сначала, как правило, выполняли резекцию самого новообразования, а затем его метастазов. Но у этой женщины было затронуто две из трех печеночных вен, и, если бы во время восстановления после операции на прямой кишке метастаз вырос всего на несколько сантиметров, он бы стал неоперабельным. Поэтому я сначала удалил его вместе с фрагментом печени.

В послеоперационном периоде пациентка получала комбинированную низкодозовую химиолучевую терапию. При этом распространенном подходе химиотерапия в низких дозах действует как сенсибилизатор, усиливающий воздействие радиации на злокачественные клетки. После пятинедельного курса лечения и еще четырех недель восстановления я удалил само новообразование прямой кишки и регионарные лимфатические узлы. А по окончании необходимого перерыва пациентке был проведен еще один трехмесячный курс системной химиотерапии.

Внутри меня все сжалось, и я осторожно ответил, что сделаю все возможное, чтобы вылечить ее, но не могу ничего гарантировать. Два года назад я получил письмо от больной, где она благодарила за возможность отпраздновать выпускной своей дочери. Пациентка так хорошо себя чувствовала и дожила до этого момента без каких-либо признаков рецидива рака? Да! Крупная победа!

Тем не менее не каждая выигранная битва означает победу в войне. Противоопухолевые препараты сами по себе токсичны. Они могут провоцировать развитие как краткосрочных, так и долгосрочных побочных эффектов. Приведу в пример одного из пациентов, который прожил почти десять лет после того, как я удалил ему всю правую долю печени по поводу метастазов колоректального рака.

Последующая химиотерапия включала в себя препарат оксалиплатин, так как клинические испытания показали, что добавление в схему этого лекарства повышает показатель выживаемости больных. Частым побочным эффектом этого препарата является нейропатия. Она может проявляться как боль, покалывание, онемение или потеря чувствительности в руках и ногах. У моего пациента никогда не было признаков рецидива или прогрессии рака. И все же он был крайне несчастен, потому что не чувствовал пальцев рук и ступней. До лечения больной играл на струнном музыкальном инструменте в крупном симфоническом оркестре. Теперь он больше не может выступать.

Жизнь после: почему реабилитация — важная часть лечения рака

Один из редко обсуждающихся побочных эффектов длительного лечения рака — канцерогенность самих препаратов. Химиотерапия и ионизирующее излучение обладают мутагенными свойствами, ведь они могут повредить ДНК нормальных клеток.

Изначально здоровые клетки спустя десятилетия после завершения курса лечения могут трансформироваться в опухоль.

Наблюдение пациента после лечения подразумевает периодическое обследование конкретных органов и структур на предмет рецидива. Выбор зависит от типа рака и его локализации. Специфические паттерны метастазирования различных новообразований были описаны Стивеном Педжетом еще в конце 1800-х годов. Он отметил, что злокачественные опухоли молочной железы, легких, толстой кишки и простаты метастазируют в разные органы.

Его гипотеза заключалась в том, что определенные злокачественные клетки остаются в конкретных органах и начинают там размножаться, как семена на подходящей почве. После того как больной прошел курс лечения рака толстой кишки, врачу необходимо внимательно следить за его лимфатическими узлами, печенью и легкими. Это три наиболее распространенных места, в которых после химиотерапии могут остаться микроскопические скопления устойчивых опухолевых клеток. Иногда колоректальный рак метастазирует в кости, а вот в других органах и структурах он встречается крайне редко.

Больные с меланомой, раком легких или злокачественной опухолью молочной железы должны регулярно проходить КТ или МРТ головного мозга, поскольку известно, что эти новообразования туда часто метастазируют, в отличие от рака толстой кишки. Тем не менее, поскольку мы начали лечить опухоли толстой кишки и их метастазы более эффективно, чаще начали встречаться нетипичные случаи.

Я прооперировал более 1800 пациентов с метастазами колоректального рака в печени. Некоторые из этих пациентов все еще живы, хорошо себя чувствуют, и злокачественное заболевание у них так и не рецидивировало. У других в печени, в легких или в лимфатических узлах опять появились метастазы. Иногда опухоль рецидивирует в виде узелков в брюшной полости.

Как возникает вторичный рак после трансплантации костного мозга

У меня также есть небольшая группа из девяти пациентов с метастазами колоректального рака в головном мозге. Все они пересекли пятилетний безрецидивный рубеж и прожили 7–13 лет после успешного лечения. Каждый из этих больных признался, что был уверен в излечении.

Столкнувшись первые пару раз с метастазами колоректального рака в головной мозг, я был озадачен. Ранее пациенты с раком толстой кишки IV стадии редко доживали до пятилетнего рубежа, поэтому микрометастазы в головном мозге не успевали увеличиться до таких размеров, чтобы их можно было обнаружить на КТ или МРТ.

Девять пациентов из 1800 — это небольшой процент, но они существуют! Конечно, этой цифры недостаточно, чтобы изменить подход к стандартному обследованию больных после лечения, и я не начал назначать КТ или МРТ головного мозга всем подряд. К сожалению, ни один из девяти больных не прожил более 18 месяцев после обнаружения метастазов в головном мозге.

Вышеописанный пример еще раз подчеркивает, что онкологические больные должны тщательно следить за здоровьем всю оставшуюся жизнь, чтобы в случае рецидива врач мог его исключить либо подтвердить как можно скорее.

Возможно, настало время отложить пятилетний ориентир в качестве стандартного показателя эффективности лечения рака. При некоторых онкологических заболеваниях, включая распространенный рак поджелудочной железы, легких, желудка и пищевода, пациенты умирают за пару лет или даже месяцев. С другими новообразованиями больные обычно живут десять лет и даже дольше, иногда требуя медицинской помощи, например хирургического вмешательства, химиотерапии, лучевой или таргетной терапии.

После постановки диагноза онкологические пациенты и их лечащие врачи должны всегда оставаться начеку, потому что рак не всегда знает о статистике и вероятностях. Мы должны удвоить усилия и интенсивно проводить исследования, чтобы улучшить показатели выживаемости и качество жизни всех наших больных.